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    北戴河热那亚海边:王庆其论情志相关性脾胃病

    时间:2019-05-08 来源:中国中医药报4版 作者:王少墨 夏梦幻 王秀薇 卢嫣 戴彦成 刘文平

      ?脾胃病患者中有七成以上伴有不同程度抑郁、焦虑、神经质等精神症状。

      ?气机内郁则痰湿内聚,欲解郁必先化痰湿,欲开郁必赖通阳,此《内经》所谓“阳化气”。

      ?《内经》有“诸躁狂越皆属于火”说,故治疗焦虑型脾胃病,王庆其主张“清火消虑法”。

      现代社会人们面临的心理、精神应激越发突出,疾病谱变化迅速,心身问题成为临床各科面临的热点,该趋势在脾胃病中表现尤为显著。古代有“郁病多在中焦”之说,王庆其认为“胃肠是情绪变化的晴雨表”。现代医学把社会心理因素在消化系统疾病发生、发展、转归中起重要作用的躯体疾病称为“心因性消化病”或“心身消化病”。王庆其,上海中医药大学终身教授,主任医师,博士生导师,第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他从中医角度解读“心身消化病”,是指由长期的精神情志因素导致的各类脾胃病症,或者由于脾胃病久治不愈,从而引发一系列精神症状者,可以命之曰“情志相关性脾胃病”。现介绍其对该病的辨识经验。

      心理社会因素对脾胃病的影响

      《内经》曰:“忧恐悲喜怒,令不得以其次,故令人有大病矣?!碧崾居强直才У?,超过常度,可以引发“大病”?!赌诰坊褂小八悸巧似ⅰ敝?。临床实践证明,长期过度的精神紧张和劳累均可使迷走神经放射性亢进,造成胃酸分泌增加、胃肠道运动增强、交感神经兴奋、胃黏膜血管收缩,促进胃肠病的发生;焦虑、抑郁等负性情绪也可以通过降低胃肠道黏膜屏障作用以及干扰机体免疫系统功能等途径,导致消化系统疾病发生;精神因素通过“脑—肠轴”调控通路,与胃肠道的功能相互影响,形成恶性循环,临床表现为精神心理障碍和胃肠道症状合并存在的现象。张景岳阳称之为“因郁致病”。

      王庆其认为,脾胃病患者中有七成以上伴有不同程度抑郁、焦虑、神经质等精神症状。有报道认为,生活事件和生活改变是胃及十二指肠溃汤发生和复发的非常重要的危险因素;因焦虑、忧伤、怨恨、紧张等持续而强烈的精神刺激引起本病发生和病情加重者屡有所见。有人甚至提出“溃疡由脑造成”之说,应激反应被认为是胃黏膜攻击因子和防御因子间平衡崩溃的原因。

      大量临床实践也证明炎症性肠病、肠激惹综合征、功能性消化不良、消化系统恶性肿瘤等疾病具有病程长、病情反复、症状多变、治疗难度大等特点,可导致患者长期处于消极的情感之中,容易引起精神状态改变,产生心理障碍?!毒霸廊椤び糁ぁ吩唬骸胺参迤粼蛑畈〗杂?,此因病致郁也;至若情志之郁,则总由乎心,此因郁致病也?!?/p>

      此外,人格特征对脾胃病的发生也有一定的影响。人格特征决定了一个人的行为方式、生活习惯,影响其对社会心理因素的认知、评价和应对方式。例如:消化性溃疡患者的人格特征常表现为工作负责、成就感强、有报复心、压抑愤怒、忍耐敌意等。有报道功能性消化不良患者具有内向、神经质、精神质型人格,容易出现情绪不稳定性、孤独、偏执等人格特征。

      情志相关性脾胃病的分类及临床表现

      抑郁情绪相关性脾胃病的临床表现

      抑郁性情绪表现:①情感低落。多表现为对周围的事情不感兴趣,终日闷闷不乐。自感一切都不如人,常有无用感,无希望感,无助感,无价值感,记忆力下降,注意力难以集中,情绪不稳定,严重者有自杀的想法等。②思维迟缓。主动言语减少,语速明显减慢,自觉“脑子好像是生锈了的机器”“脑子像涂了一层糨糊一样开不动了”。③意志活动减退。表现为行为缓慢,生活被动,疏懒,不想做事,不愿和人接触交往,常独坐一旁。

      抑郁情绪相关性脾胃病症状:胃肠功能下降,早饱、饱胀、食欲不振、嗳气、烧心、便秘或腹泻等;其他还有头痛、头晕、慢性疼痛无固定部位、疲劳感、睡眠障碍、性功能障碍、月经紊乱等。临床也有长期表现为与进食无关的腹胀、厌食、呕吐、便秘等证型,而常规的中西医药物往往难以见效。

      焦虑情绪相关性脾胃病的临床表现

      焦虑性情绪表现:①焦虑与烦恼:对客观上并不存在某种威胁、危险或者坏的结局过分的担心、紧张、惶恐不安、过分警惕、难以入睡、容易激惹等;②运动性不安:如搓手顿足、来回走动、紧张不安、不能静坐、手指震颤或者自感战栗等;③自主神经功能亢进:心悸、气急、头昏晕、口干、多汗、尿急、尿频、面部发红、吞咽梗塞感、胃部不适、腹泻、性功能障碍等。

      焦虑情绪相关性脾胃病症状:胃肠功能亢进但不协调,疼痛等腹部不适的体验特别强烈,具体包括口干口苦、喉中堵塞感、吞咽困难、食管内异物感、反酸、烧灼感、腹痛腹胀、呃逆、恶心、呕吐、肠鸣腹泻、过度排气等。临床也有长期表现为莫名其妙的腹痛、烧心、贪食、腹泻等证型,治疗颇难应手。

      中医对抑郁症与焦虑症的辨识

      中医把抑郁症、焦虑症均归属于郁证,且两者为最具代表性的郁证发病类型。王庆其从证候学角度分析,抑郁症和焦虑症有一定区别。

      临床表现特点区别

      中医有“阴静阳躁”之说。抑郁症的临床表现特点是“三低”:情绪低落、思维迟钝、行为减少,当属阴证;焦虑症的临床表现特点是“三亢”:焦虑紧张、运动性不安和自主神经功能亢进,当属阳证。从病机分析,阴不交于阳则阳亢,阳气亢则焦虑,故表现为“三亢”;阳不交于阴则阴凝,气机凝滞则抑郁,故表现为“三低”。

      发病机制的区别

      从发病机制角度而言,抑郁属于肝木,肝气宜舒展条达,若肝气郁滞不畅,情志不伸,郁郁寡欢,郁久则可能会变生抑郁症?!兑巾堋吩唬骸鞍俨〗陨谟?,郁而不舒则皆肝木之病矣?!苯孤侵⒈硐治朔?、烦躁、亢奋、不安,根据“诸躁狂越皆属于火”(《素问·至真要大论》),焦虑应属于火。中医将火分为君火和相火。君火属心,相火内寄肝肾。心火多为实火;肝肾阴虚不能制阳,属阴虚火旺;还有一种“心肾不交”也属于阴虚。

      因郁致病和因病致郁

      因郁致病和因病致郁:明代医家张介宾有“因郁致病”和“因病致郁”之说,龚信在《古今医鉴》也有“郁久而成病”与“久病而成郁”的说法。所谓“因郁致病”,就是由社会心理因素(包括各种重大生活事件或长期不愉快的情感体验)所导致的郁证,这是“因郁致病”,属于狭义郁证,现代可归属于功能性精神障碍。所谓“因病致郁”,是因为躯体疾病缠绵不愈,久而久之,患者对疾病产生了抑郁、恐惧、焦虑,慢慢变成抑郁症或者抑郁、焦虑并存的病症,临床上脑梗死、高血压、糖尿病、心肌梗死等都是老年性抑郁症的危险因素,此为“因病致郁”,可认为属于广义的郁证,现代可归属于器质性精神障碍。

      现代精神病分为两大类:一类是功能性精神病,属原发性精神障碍,病由先天人格缺陷、后天精神创伤所致,属中医“因郁致病”;另一类是继发性精神病,由躯体疾病导致的精神障碍,即中医的“因病致郁”。从临床实践分析,抑郁症与焦虑症往往伴有不同程度的躯体症状,例如有八成抑郁症病例,具有失眠、头痛、身痛、头昏、眼花、耳鸣、消化不良等躯体症状;而焦虑症往往伴有胃部不适、反酸、烧灼感、恶心、腹痛、腹泻、心悸、尿频等躯体症状,其中比较多见的有脾胃病症状。

      情志相关性脾胃病治疗经验

      宣阳开郁法治疗抑郁性脾胃病

      何梦瑶《医碥·郁》曰:“郁而不舒,则皆肝木之病矣?!蓖跚炱渲髡挪捎眯艋悼舴ㄖ瘟埔钟粜推⑽覆?。自拟“宣阳化痰开郁汤”,由柴胡、桂枝、郁金、石菖蒲、制半夏、竹茹、枳壳、枸橘李、玫瑰花、厚朴花、茯苓神、藿梗、苏梗、炙甘草等药物组成。其中柴胡、枳壳、枸橘李、玫瑰花、厚朴花旨在疏肝利气解郁;桂枝、郁金、石菖蒲取其宣阳开郁;制半夏、竹茹、茯苓神、藿梗、苏?;道褂?。王庆其认为,气机内郁则痰湿内聚,欲解郁必先化痰湿,欲开郁必赖通阳,此《内经》所谓“阳化气”。离照当空,抑郁的阴霾就会消失。

      临证加减:气滞甚者加四逆散,痰湿重者加温胆汤,睡眠差者加柏子仁、酸枣仁,心脾两虚者加归脾汤、甘麦大枣汤,元阳不足者佐以仙灵脾、仙茅,惊悸不宁者加龙骨、牡蛎,胃脘痞满者加炙鸡金、焦楂曲,腹部胀满者加大腹皮、葫芦壳,咽中似有物梗者半夏厚朴汤,等。

      清火消虑法治疗焦虑性脾胃病

      王庆其认为,《内经》有“诸躁狂越皆属于火”说,故治疗焦虑型脾胃病主张“清火消虑法”。自拟栀子消虑汤,由山栀、淡豆豉、黄连、莲子心、灯心草、连翘、生龙牡、柏子仁、天麻、枳壳、郁金等组成。其中由山栀、淡豆豉取自仲景“栀子豉汤”,有清宣郁热除烦作用,黄连、莲子心、灯心草、连翘旨在清心火,生龙牡、柏子仁镇静安神,天麻、白芍、枳壳,清肝利气。

      临证加减:相火旺者加知母、黄柏,肝火旺者加龙胆草,肝肾阴虚者加女贞子、制龟板、炙鳖甲、山茱萸,睡眠不安者加柏子仁、酸枣仁,肝阳亢者加珍珠母、生牡蛎,气机不舒者加郁金、制香附,泛酸者加海螵蛸、煅瓦楞,便秘者加大黄、卢荟、生地黄,腹痛者加川楝子、延胡索,口干者加天花粉、芦根等。

      心理疗法

      情志性脾胃病的病因始终与情志因素密切相关,故每个病人都必须根据起病原因进行心理治疗?!读槭唷なΥ芳窃氐摹案嬷云浒?,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦”方法,值得借鉴。我们的实践体会是加强沟通,耐心解释,尽量用客观的证据使患者确信该病不至于危及生命,消除患者的恐惧和疑虑;告诉患者对疾病的恐惧比疾病本身的危害性更大,只要积极配合治疗,是完全有可能康复的,帮助患者树立信心,尽可能取得患者的配合,发挥患者的主观能动性,提高战胜疾病的信念和信心;真诚帮助,帮助患者掌握恰当的应对心理应激的方法,树立合理的生活方式,增强对治疗措施的依从性。

      另外,放松训练法又称松弛疗法,它是一种通过训练有意识地控制自身的心理生理活动、降低唤醒水平、改善机体紊乱功能的心理治疗方法。通过一定程式有规律的训练,可以使个体学会从精神上和躯体上进行放松,有助于情志性脾胃病的康复。

      验案

      朱某,女,58岁,2017年8月15日初诊。

      主诉:失眠焦虑、食后腹胀1年余,大便不成形。

      患者诉长期睡眠不安,容易紧张烦躁不安,浑身不舒服,主诉多而变化不定,心悸、气急、头昏晕、口干、多汗、潮热面部发红、吞咽梗塞感、胃部经常不适、腹泻,大便每天2~4次。外院肠镜检查(-),胃镜示:萎缩性胃炎(中度),病理示:胃黏膜萎缩(+),肠上皮化生(+~++)。曾经中西药治疗,效果不显。近日食后腹胀,偶有嗳气,腹隐痛,胃纳尚可,大便日行二次,不成形,便质烂,夜寐尚可;舌质稍红、苔白腻微黄,脉细数滑。西医诊断:围绝经期综合征、肠易激惹综合征,萎缩性胃炎;中医诊断:脏躁证、肠风,胃痞。治法:清火消虑、疏肝理气,健脾和胃,清肠祛风。

      处方:生山栀12克,淡豆豉12克,黄连6克,莲子心6克,灯心草6克,煅龙牡(各)30克,天麻12克,枳壳12克,炒白芍12克,白术12克,延胡索12克,制香附12克,薏苡仁30克,葛根30克,马齿苋30克,藿梗12克,苏梗12克,木香6克。14剂,水煎,早晚分服。

      二诊(8月29日):证无进退,仍潮热汗出,睡眠不安,食后腹胀不适较前好转,嗳气未作,口干明显,大便质偏烂,每日1~2次,舌红、苔薄腻,脉细数。再拟上方消息。上方加合欢皮30克,茯苓神(各)20克,知母12克,黄柏12克,14剂。

      三诊(9月12日):潮热汗出好转,睡眠改善,大便前段成形、后段质软,日行1次,近因进食甜食,出现泛酸烧心等症状,口干稍好转,胃纳佳,腹胀、嗳气,舌红、苔薄白略腻,脉细数。治拟继续泻相火,疏肝宽肠理气。

      处方:生山栀12克,淡豆豉12克,黄连6克,煅龙牡(各)30克,天麻12克,枳壳12克,川石斛12克,玉竹12克,马齿苋20克,青皮6克,陈皮6克,枳壳12克,制香附12克,佛手9克,玫瑰花6克,厚朴花6克。14剂。

      十诊(2018年1月24日):潮热汗出消失,每天能睡5~6小时,精神较前有改善,大便日行1次,胃中偶有不适,稍有胀气,嗳气,痞满等症状,胃纳佳,舌苔薄,脉细。治拟疏肝理气,健脾和胃。处方:柴胡12克,炒白术12克,枳壳12克,玫瑰花6克,厚朴花6克,青皮6克,陈皮6克,枳壳12克,茯苓神(各)12克,佛手9克,合欢皮3克,14剂。

      十五诊(2018年4月15日)随访:近某三甲医院复查胃镜示:慢性浅表—萎缩性胃炎,病理示:胃黏膜萎缩(+),肠上皮化生(一)。诉睡眠尚好,焦虑情况明显改善,胃中稍有不适,有时有嗳气,轻度腹胀,纳好,大便每天1次,偶然不成形。嘱可以停药,注意饮食起居调摄,并定期随访。

      按:根据王庆其经验更年期妇女往往会发生生理、心理方面的改变,同时伴有“情志相关性脾胃病”。朱丹溪曰:“阳常有余,阴常不足”,对更年期患者多见“肝阳有余,肾阴不足”,水不涵木,在情志方面容易出现焦虑症,同时伴有胃肠器质性病变,属典型的“心身消化病”。本案患者存在焦虑症现象伴萎缩性胃炎和肠激惹综合征,治疗采用经验方“栀子消虑汤”辨证加减,同时不断进行心理治疗,帮助抚慰患者,鼓舞其与医生配合,建立治疗信心。经过半年左右的调理,精神症状和脾胃功能明显好转,症情稳定,生活质量安好,复查胃镜也明显好转。(王少墨 夏梦幻 王秀薇 卢嫣 戴彦成 刘文平 上海中医药大学附属龙华医院)

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