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    热那亚鸡为什么难吃:中医学的个体化与规范化

    时间:2019-05-22 来源:中国中医药报4版 作者:朱光

      受古代哲学思想的影响,同时也受到认知条件与方法的限制,中医学形成了兼具自然科学与人文科学的双重属性的理论体系。一个值得关注的现象是,这一体系的规范化与个体化问题,长期以来引发争讼纷纭,近年来更是为此而备受诟病,在很大程度上影响着对中医学的理解与评价。兹就此作一粗浅探讨,以正于同道。

      中医学的个体化

      中医学的诊疗过程有着明显的个体化倾向,在医与患两个方面都有充分表现:

      医者的个体经验

      中医学在认识自然界与人体的过程中,主要是发挥主体感知的能力,通过观察、感悟,并在一定方法指导下进行分析、归纳、推理,进而得出相应的认知结论。由于其间多属个体认知,这就造成了经验多样、学说纷呈、流派林立。

      经验是实践过程中的体验心得,有着较为明显的个体感性化特征。由于未能建立对客体认识统一、明晰的标准,甚而有“医之为言意也”(《后汉书·方术传》)的观点,中医学也因此出现了经验“高产”的现象,可以说几乎遍布于诊疗过程的每一个环节,在对病症的认识和方药的应用中时常见仁见智,同中有异,“验方”“偏方”“秘方”“绝方”更是盈千累万,数不胜数,使得中医学由此披上一层神秘色彩。

      当经验积累到一定程度,提出较为系统、明确的观点或学说,并在一定范围内拥有一批同见或追随者,即会形成学术流派。这一过程又显然与医者的习医经历、地域风习及社会、时代背景等因素有关。一个流派从学术观点的提出到学说的建立,都要经历了一个漫长的过程。最终通过逐步对这些观点或学说去粗存精、去伪存真,抽象出普遍规律,提炼升华而形成理论。但不可否认,基于这种背景而形成的理论框架,仍然时??杉幸恍└鎏寰樯实囊患抑?、一门之见。

      患者的个体差异

      显而易见,每一个疾病的发生发展都有其自身的规律,而每一个体也都会受到诸如体质禀赋、年龄性别、性情习惯、地域环境、时令气候、昼夜晨昏等因素的影响。在《灵枢·通天》与《灵枢·阴阳二十五人》中,即以阴阳五行学说为基础,用“同中求异”的方法,从五音太少、阴阳属性、体态和生理、心理特征等方面论述了五形之人各自的特点。这些差异不仅会因此形成一个人发病的易感性及倾向性,还会导致同一种疾病可表现出寒热虚实的不同。

      中医学始终重视个体因素在疾病发生发展过程中的背景作用,强调诊疗中的“三因制宜”(因人、因时、因地),而尤重“因人”,兼顾时、地。在相同的诊断下,会根据患者体质差异、正邪盛衰、病情缓急、发展阶段、地域气候等因素的不同,其治疗均会有所不同,甚至大相径庭,即“同病异治”;当然,即使一些疾病的诊断不同,而病变过程中的病机一致,则也可采取相同的治疗方法,此即“异病同治”。

      由此可见,辨证论治即是一个带有浓郁个体化色彩的诊疗过程。国医大师王琦认为,个体化诊疗是基于以人为本、因人制宜的思想,充分注重人的个体差异性,进行个体医疗设计,采取优化的、针对性的治疗干预措施,使之更具有有效性与安全性。

      中医学的规范化

      作为一种原创医学,中医学理论体系是长期实践的结晶。作为一门较为成熟的学科,中医学具有理、法、方、药一体化的完整体系,也建立了一系列相应的标准,如经穴定位,四诊方法,各种辨证方法如八纲、六经、卫气营血、脏腑辨证等,及教科书对疾病所列举的各种证型、治法、方药,还有药物的炮制、方剂的配伍等等,这些显然都可以视为规范。从这个角度看,中医学不仅不缺乏标准与规范,而且放在传统文化的背景或语境下,这些标准与规范还是相当明晰的。

      “概念是思维和分析的基本工具,具有统一的、界定明确、逻辑结构严密的概念体系,是一门学科成熟的标志”。若以此为标准,又不得不说中医学还存在着许多明显的不足甚而缺陷。也就是说,以自然科学客观、直观、量化、可重复等要求及现代人的思维习惯来衡量,中医学的规范化程度又无疑是很低的。这不仅影响着中医的学习与应用,制约着中医学术的发展,而且严重影响着中医的国际化。

      于是,自20世纪中叶,业内即提出了“中医现代化”的口号与目标,中医学开始走向现代化的征程。自1994年第一部中医临床实践指南——《中医病证诊断疗效标准》发布以来,我国至今已经制定了400余项中医临床实践指南,并作为国家标准、行业(组织)标准在全国范围内推广应用,如《中医病证分类与代码》《中医临床诊疗术语》《俞穴名称与定位》《针灸技术操作规范》《中华人民共和国药典》《国家基本药物应用指南》《中药新药研发指南》等等。但是一直以来,其中的临床指南、路径主要依据专家共识制定,而对临床研究证据的关注则明显不足。鉴此,2011年又出版发布了基于循证医学方法的《中医循证临床实践指南》。

      客观地说,中医药标准的制、修订,总结和提炼了业内科学技术的成果,汇集了行业专家的经验,展示了最新的学术进展,对规范中医学术、提高中医药现代化研究水平,进而促进人才培养、学术交流、走向世界,推动中医药学科的继承创新与学术的进步,都取得了很大进展,发挥了重要作用。

      对个体化与规范化的认识

      在多年的中医现代化实践中,人们发现其间一直存在着一个很大的困扰:现代化需要由标准化进而规范化,个体化自然成为障碍,而舍弃个体化则显然有悖于辨证论治的原则。因此如何处理其个体化与规范化的关系,就成为中医现代化的焦点与难点。长期以来,这一问题虽经反复争鸣,至今却仍未能达成完全的共识。

      其实,中医诊疗的个体化,决非“百人百样”,更多的情况是“大同小异”?!按笸北硐衷谙嗤锒系募膊〉闹瘟圃蚨际且恢碌?,“小异”则是确立治疗方法时还应充分考虑患者的体质状态等背景因素。以六经辨证中的太阳病证治为例,凡符合“脉浮,头项强痛而恶寒”这些基本特征的疾病即可纳入太阳病的辨治范畴,具体辨治则可分为经证与腑证。经证可基本分为太阳伤寒证与太阳中风证,分别予以麻黄汤与桂枝汤主之。若经证未解而深入为太阳腑证,则按蓄水、蓄血的腑证治之。这是病在太阳基本证治的“大同”?!靶∫臁痹虮硐衷诙蕴舨〖嬷?、变证的处理,也即太阳病的个体化表现,而处理的原则还是要遵照太阳病主证(基本病机)进行辨治,以其主方加减治之,如在桂枝汤基础上演变而成的桂枝加葛根汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、桂枝加附子汤证、桂枝去芍药汤证、桂枝去芍药加附子汤证等。

      笔者认为,强调中医治疗的个体化,并视其为一种优势,一定是要在遵循辨证论治基本规律与指导原则前提下体现的,而非一种独立于辨证论治之外且与之并列的特色?;谎灾?,这是一种建立在辨证论治基本规范化基础上的个体化。因此,任意扩大中医治疗个体化的意义,甚至把它与辨证论治规律对立起来,必将给中医的科学基础和框架带来严重破坏。

      中医学通过规范化走向现代化的几十年历程,确实取得不少成果,但其间也存在着不少问题,可以说与预期相去甚远。经过痛苦反思,业内终于认识到,中医现代化不能等同于中医标准化,更不能等同于西医化;中医应把规范化作为努力方向,但不能把自然科学意义上的规范化、标准化作为唯一目标;用还原论的思维方式研究中医学,用一切量化的标准要求中医学,看似简明、简便,但会使中医学越来越偏离辨证论治的轨道,并逐步使其丧失本真、特色与优势,甚而走向消亡。目前,在现代医学领域越发认识到“医学是科学,更是人学”,进而提出“精准医疗”理念,从规范的群体治疗转向注重个体治疗的大趋势下,中医学更应该理性思考,树立自信,坚守特色,走好在规范化的基础上,既能发挥医者的主观能动性、又能兼顾患者个体差异的个体化诊疗之路。(朱光 河南中医药大学)

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